​お米のご注文をされる方は、下記項目をご入力くださいますようお願いいたします。

​　※緑背景の項目は、全て入力必須項目となっております。

●ご依頼主様のお名前・ご住所・お電話番号をご入力ください。

​　※一度こちらからご注文された方は、お名前とお電話番号だけをご入力ください。

​　　（前回購入時より、住所が変更になっている場合は必ずご入力お願い致します。）

●お届け先が異なる場合は下記項目もご入力ください。

●ご注文内容（※価格については右の「価格表」をクリックしてください。）

●お届け希望日（ ※配送準備がある為、翌日以降の発送となります）

月

日

●お届け希望時間​帯（ ※複数チェック可能です）

●お支払い方法（ ※代引きの手数料はお客様ご負担となります。ご了承ください）

●のしの希望（ご希望の方はチェックを付けてください）

●備考欄

ご注文いただき、誠にありがとうございます。